החולים יתלוצצו עם עצמם

מה הייתי עושה בעולם אוטופי שבו אני שרת הבריאות ויש לי משאבים בלתי מוגבלים ויכולת השפעה בכל התחומים? השאלה הזו הציתה מיד את דימיוני ומילאה אותי בשמחה ובאנרגיית עשייה. בריאות בעיניי זה לפני הכל האוויר שאנחנו נושמים, המים שאנחנו שותים והמזון שאנחנו אוכלים. מה שמבחינתי אומר שמוכרחה להיות לי עמדת השפעה על המשרד לאיכות הסביבה, על משרד החקלאות ועל משרד התעשייה והמסחר. בריאות גופנית ונפשית מתחילה מהרגלים שאנחנו רוכשים בגיל הרך, אז אין ספק שאצטרך להיות בעמדת השפעה גם על החלטות של משרד החינוך. בשנתיים וחצי האחרונות ראינו עד כמה התקשורת יכולה להשפיע על רווחתנו ועל הבריאות שלנו. אז אצטרך לחלוש גם על משרד התקשורת. האופן שבו אנשים גרים בבתים או דירות משפיע מאוד על הבריאות, אז גם משרד הבינוי והשיכון צריך להיות כפוף אליי. וגם משרד הדתות – לדוגמה, השימוש בחומרי הדברה שמזיקים לבריאות מושפע משיקולי כשרות בלתי רלוונטיים למרות שאפשר לפתור אותם בדרכים אחרות. 

שאמשיך…? 

ושלא תטעו, זה לא איזה רעיון איזוטרי שלי שכל התחומים האלה חשובים לבריאות. אם תתבוננו באגפים השונים של משרד הבריאות תוכלו לראות שישנם שם נושאים ועניינים שנוגעים לכל התחומים האלה ולעוד רבים אחרים. 

למרות שמשרד הבריאות הוא אחד המשרדים הממשלתיים החשובים, ותקציבו הוא השלישי בגודלו במדינה (אחרי משרד הביטחון ומשרד החינוך) הוא לא נחשב למשרד נחשק עקב ריבוי הבעיות וחוסר היכולת לחולל שינויים משמעותיים ובני מדידה בזמן קצר. 

לתפיסתי, כחברה יש לנו יחס מוזר למדי לבריאות; מצד אחד אנחנו מייחסים לכך חשיבות עצומה ומוכנים להשקיע משאבים רבים כדי להחזיר לעצמנו את הבריאות. מצד שני, אנחנו כמעט ולא לוקחים בחשבון שיקולים בריאותיים באף אחד מתחומי החיים. 

ברמה האישית, אנשים באים לרופא/ה אחרי שבמשך שנים הם הזניחו את בריאותם וגרמו לנזקים מצטברים, ורק כשהנזק מספיק משמעותי כדי לפגוע באיכות החיים או לסכן אותם, הם נזכרים עד כמה הבריאות חשובה להם. גם אז, הם מחפשים פתרון קסמים שיאפשר להם להמשיך עם אותם הרגלים גרועים שהביאו מלכתחילה לפגיעה בבריאותם. משאבים אדירים מוקדשים לאותם “פתרונות קסם” שיאפשרו לרפא מחלות. הרבה יותר מהמשאבים המוקצים לשינויים הנדרשים באורחות החיים לאורך זמן. ככל הנראה זו אחת הסיבות לכך שלמרות שמשרד הבריאות אמון על כל האספקטים של בריאות האדם, יש שם הרבה מאוד שיקולים אחרים שקודמים, כך שמרבית ההמלצות הופכות להיות ריקות מתוכן. 

כשרת הבריאות, אדאג למנות צוות בכל אחד מהתחומים שציינתי למעלה ואנחה אותם ללמוד את הנושא לעומק על ידי סקירה של הספרות הרלוונטית, הזמנת מומחים, סקירה היסטורית של מה שנעשה עד היום, בחינת המכשולים שהביאו לכך שתוכניות לא יושמו או נכשלו והמלצות לעתיד. אפגש באופן אישי עם כל אחד מראשי הוועדות לפחות פעם בחודש כדי לראות את ההתקדמות. בתום התקופה, אקיים דיון שולחן עגול עם כל המומחים הרלוונטיים וחברי הוועדה. בסופו של התהליך, נוציא את המסקנות ונעביר אותן בשקיפות לציבור כמו גם למשרדים הרלוונטיים. 

דבר נוסף שבכוונתי לטפל בו באופן יסודי הוא כל תחום רפואת הקהילה, השירותים הנלווים ורפואת בתי החולים. במערך הזה אין לדעתי חלוקה נכונה של משאבים ואין ניצול נכון של היכולת של החולה לנהל את הבריאות של עצמו. 

אני מאמינה בניהול הטיפול על ידי המטופל. חולים שלומדים לנהל את הטיפול שלהם בעצמם סובלים מפחות סיבוכים ומייצרים לעצמם איכות חיים טובה יותר. קיימות היום טכנולוגיות שמאפשרות לנהל בבית טיפול שעד לפני כמה עשורים ניתן היה לקבל רק בבית-חולים. הן גם מאפשרות קשר רציף יותר עם החולה, ויכולת משופרת לקבל מידע במפגש הקצר שבין הרופא לחולה. גם אם נוסיף מאות תקנים למערכת הבריאות לא נצליח להגיע למצב שבו יהיה מענה מלא לכל המטופלים; אבל רתימת המטופל לנהל את הטיפול של עצמו תוריד עומס גדול מאוד מהמערכת, הן מבחינת כוח אדם והן מבחינה כלכלית. 

לבתי החולים יש כמה תפקידים עיקריים, אחד מהם הוא טיפול בחולים שלא ניתן לטפל בהם בבית, במסגרת מחלקות האשפוז. כאמור, אפעל להקטנה משמעותית בכמות החולים שזקוקים לאשפוז כזה. במקביל, קיימות מרפאות המומחים שהן למעשה חלק מהמערך של הרפואה הקהילתית האמבולטורית. בנוסף, בבתי החולים מתקיימת הכשרה של רופאים צעירים, ולא פעם נעשים מחקרים נועדו לפתח ולשפר את היכולת לאבחן ולטפל במחלות. 

במחלקות האשפוז יש צורך בהול לשפר הן את המלונאות הן את התקנון של הצוות. בכוונתי להיפגש עם נציגי העובדים בכל הסקטורים הרלוונטיים כדי לשמוע מה הבעיות המרכזיות בתנאי עבודתם ולחשוב יחד איתם מה ניתן לעשות כדי לשפר את שביעות הרצון שלהם ולהפחית את השחיקה. 

את מרפאות המומחים יש בדעתי להפוך למרכזי טיפול ומחקר משולבים. המודל הזה כבר קיים, אבל באופן לא מסודר. כשרת הבריאות, אקנה מעמד אקדמי למעבדות המחקר של בתי החולים, כך שניתן יהיה יותר בקלות לקבל תלמידי מחקר וגם מענקי מחקר. משרדי יקצה סכום נאה שייועד לתשתית הראשונית של כל אחת מהמעבדות, שיכלול את הציוד הנדרש ואת כוח האדם הראשוני – ממש כפי שמקובל במוסדות אקדמיים. 

אנשי משרדי ייפגשו עם המתמחים בכל אחד מהתחומים כדי ללמוד על הבעיות הספציפיות בתחום. נוסיף תקנים לעבודה הקלינית ולהוראה ונתגמל רופאים על השעות שהם מקדישים להוראה. 

חשוב להכיר בעובדה שהרפואה המערבית (שהיא הרפואה אותה למדתי ובה אני עוסקת כל שנות חיי המקצועיות), שרויה במשבר. יותר ויותר מטופלים מרגישים שהם לא מקבלים מענה ראוי במערכת הרפואית, לא רק הציבורית אלא גם הפרטית. הגורמים למשבר מגוונים ואתייחס אליהם כאן בקצרה. ישנם כמה תהליכים שיחד פוגעים, לדעתי, ברפואה וביכולתה למלא את תפקידה ולהביא מזור אמיתי לאלה המבקשים אותו: 

מחלות הן תולדה של האינטראקציה בין האורגניזם לסביבה. הסביבה שבה תוארו בעבר המחלות המוכרות לנו, היתה שונה מאוד מהסביבה שקיימת היום. לכן אנחנו רואים יותר ויותר מטופלים שהמחלות שלהן לא מתאימות למה שלמדנו ושמופיע בספרים שלנו. 

מסיבות שונות, אנו הרופאים התרחקנו מאוד ממיטת החולה ואיבדנו במידה רבה את היכולת לבצע התבוננות ואבחון סבלניים כפי שעשו קודמינו בהיסטוריה. האופן שבו טופלה מחלת הקורונה הוא דוגמה מעולה לכך. רופאים בודדים ביותר יודעים לתאר באופן מדויק את מהלך המחלה, אופי השיעול, מתי הוא מופיע? מה טיבו? מתי מתרחשת החמרה נשימתית קשה ובמה היא מתבטאת, מה המהלך האופייני מרגע שחלה החמרה וכיצד ניתן לזהות אותה בשלב מוקדם? לפני 50 שנה, במחלה דומה אחרת, לא היה רופא שלא היה יודע לענות על שאלות מעין אלה. 

כמות הידע המצטבר בכל תחומי הרפואה היא עצומה. הגענו היום למצב שבו ברוב המחלות יש הבנה ברמה המולקולרית שמגיעה יותר ויותר לקליניקה. גם בדיקות ההדמייה הן ברזולוציה יותר ויותר גבוהה. ההתקדמות הטכנולוגית האדירה הופכת את הרפואה ואת התיאור של המחלות ליותר מדעית ואובייקטיבית ובכך יוצרת ריחוק של הצדדים ההומניים של הרפואה וניכור מתהליכי הריפוי הטבעיים. 

כשמשתמשים בביטוי “רפואה מותאמת אישית” מדברים על התאמת הטיפול לתוצאות הבדיקות, precision medicine המבוססת על ההנחה שאם אנחנו מכירים את התהליכים שעומדים בבסיס מחלה ברמה המולקולרית, אנחנו ודאי יכולים להתאים טיפול מדויק. אבל המציאות מראה שההבנה שלנו את התהליכים הביולוגיים המורכבים האלה עדיין מוגבלת, ולא פעם מה שעובד מצוין במבחנה עובד הרבה פחות טוב בגופו של מטופל כזה או אחר. 

הכמות העצומה של המידע שמצטבר בקצב אדיר, גורמת להתמקצעות הולכת וגוברת, ונוצרים עוד ועוד תתי-תחומים בתוך תחומי ההתמחות הקיימים: מומחה לפרקינסון, מומחה ללוקמיה, מומחה ללימפומה מסוג הודג’קין ומומחים ללימפומות אחרות. רופאים מתחומים שונים ואפילו מתתי-תחומים שונים כבר אינם מדברים באותה שפה. הטיפול במחלות שאינן מתאימות לאף אחת מההגדרות נופל בין הכיסאות. החולה נהיה “פאזל” של מחלות שונות, וכל רופא מטפל באופן אופטימלי רק במחלה שהיא בתחום המומחיות שלו. התוצאה היא לא פעם ריבוי תרופות, שעלולות להיות ביניהן אינטראקציות מזיקות. 

המחשבה שניתן להתערב בכל תהליך ביולוגי באופן הרצוי לנו הביאה לכמות עצומה של תרופות מתוחכמות. זה כמובן העניק כוח עצום לחברות התרופות. הרצון לדיוק מדעי הביא לכך שהרפואה נסמכת יותר ויותר על מחקרים כפולי סמיות. אבל למרות שהמחקרים האלה יקרים מאוד, הם עדיין הרבה פחות מדויקים מכפי שהיינו רוצים שיהיו. 

לסיכום: השילוב של השינוי העצום בסביבת החיים ביחד עם האובדן ההדרגתי של ההתבוננות הקלינית, וההתייחסות למחלה יותר מאשר לחולה – כל אלה הביאו לכך שיותר ויותר מחלות אינן מתוארות בספרים וגם אינן מאופיינות כראוי. החולים שמחלתם אינה תואמת לספר נזרקים לא פעם כמו תפוח אדמה לוהט ממומחה אחד לרעהו. 

החולה צריך לחזור ולהיות במרכז התמונה. יש לייצר כלים שיאפשרו לו לנהל את הטיפול שלו בבית. התפיסה הזו הביאה אותי להקים ביחד עם עדי בן שטח את המיזם “להחלים בבית”. זהו ניסיון בזעיר אנפין ליצור מערך לרפואה שיתופית מותאמת אישית. לא מדובר ב- precision medicine המתאימה את הטיפול לפי סמנים מולקולריים, אלא בראייה והכרה אמיתית של החולה, של סביבת החיים שלו, של האופן שבו המחלה משפיעה עליו. האתגר הוא למצוא את הדרך לאפשר לו לחיות ולתפקד באופן אופטימלי עם הבעיות הרפואיות שהוא סובל מהן. כאמור, הבריאות היא הדבר החשוב ביותר לכולנו, אבל רובנו רואים אותה כדבר מובן מאליו עד שהיא נפגעת. 

משרד הבריאות סבל במשך שנים רבות ממעמד נמוך מכפי זה שהיה צריך להיות לו. הבעיות הקיימות היום במערכת הבריאות הן מורכבות מאוד ולכן חשוב שיהיה חזון המתווה את הדרך. אבל חשוב גם שהחזון הזה הוא לא יהיה אוטופי מדי כי הוא עלול להתנפץ אל סלעי המציאות.

כמו בטיפול בחולה הבודד, כך גם בטיפול בחוליים של המערכת כולה, לא ניתן לתקן נזקים של עשרות שנים בזמן קצר. מה שרצוי ואפשרי הוא להבין לעומק את כל הבעיות, לגייס את כל המשאבים הדרושים ולהתחיל תהליך שיביא לשינוי בכיוון הנכון.

“להחלים בבית”: custom-med.net